Kodierung Coronavirus-Krankheit-2019

Das neuartige Coronavirus SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 [SARS 2] / 2019-nCoV / Wuhan coronavirus / Human coronavirus 2019 [HCoV-19] ) ist Ursache einer Pandemie mit Erkrankungen auch in Europa und Deutschland (Coronavirus-Disease-2019 [COVID-19]). Es wird eine Inkubationszeit von maximal 14 Tagen angenommen [13]. Die Krankheitserscheinungen ähneln dem "schweren akuten respiratorischen Syndrom" (SARS), welches durch das verwandte SARS-Coronavirus ausgelöst wurde und 2003 zu einem sich selbst limitierenden Ausbruch geführt hat [1] [2]. Die WHO hatte für SARS im Jahre 2004 den ICD-10- Reservekode U04.9 Schweres akutes respiratorisches Syndrom [SARS], nicht näher bezeichnet freigegeben.

Neue Zusatzkodes für SARS-CoV-2
Am 17.02.2020 wurde von WHO und DIMDI der Reservekode U07.1! für die "neue" Coronavirus-Krankheit (COVID-19) freigegeben und die Verwendung in Deutschland "ab sofort" verbindlich gemacht [3]. Damit wird der bereits existierende Sekundärkode B97.2! Koronaviren als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind spezifisch ergänzt. In der Schweiz ist die Angabe beider Sekundärkodes vorgesehen, in Deutschland soll auf die redundante Angabe von B97.2! verzichtet werden.

Ab 24.03.2020 wurde von WHO und DIMDI ein weiterer Reservekode freigegeben [4], um klinisch-epidemiologisch diagnostizierte Erkrankungsfälle ohne Virusnachweis einheitlich abzubilden und damit die epidemiologische Erfassung von COVID-19 zu optimieren. Die Definition des bereits eingeführten Kodes U07.1 wurde entsprechend angepasst [5]:

U07.1! COVID-19, Virus nachgewiesen
Coronavirus-Krankheit-2019, Virus nachgewiesen
U07.2! COVID-19, Virus nicht nachgewiesen
COVID-19 o.n.A.

Als Kriterien für eine COVID-19-Erkrankung gelten die Falldefinitionen des RKI [12], die auf dem klinischen Bild, dem labordiagnostischen Nachweis oder der epidemiologischen Bestätigung beruhen.

Da es sich um Sekundärkodes handelt, sind sie stets mit einem Primärkode zu kombinieren. Somit ist zunächst die nachgewiesene Atemwegsinfektion (bzw. Z20.8 oder Z22.8) gefolgt von U07.1! bzw. U07.2! anzugeben:

  • J00 Akute Rhinopharyngitis [Erkältungsschnupfen]
  • J02.8 Akute Pharyngitis durch sonstige näher bezeichnete Erreger
  • J04.0 Akute Laryngitis
  • J04.1 Akute Tracheitis
  • J04.2 Akute Laryngotracheitis
  • J06.0 Akute Laryngopharyngitis
  • J06.8 Sonstige akute Infektionen an mehreren Lokalis. der oberen Atemwege
  • J06.9 Akute Infektion der oberen Atemwege, nicht näher bezeichnet
  • J12.8 Pneumonie durch sonstige Viren
  • J20.8 Akute Bronchitis durch sonstige näher bezeichnete Erreger
  • J21.8 Akute Bronchiolitis durch sonstige näher bezeichnete Erreger
  • J22 Akute Infektion der unteren Atemwege, nicht näher bezeichnet

    Tabelle 1: Kodierung der Manifestationen von COVID-19

Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom und Sepsis
Auch im Rahmen der SARS-2-Erkrankung kann es zum Auftreten eines „Systemischen inflammatorischen Response-Syndroms (SIRS)“ und einer Sepsis kommen. Sollten mindestens zwei der vier SIRS-Kriterien erfüllt sein und/oder Zeichen beginnender Organdysfunktionen auftreten (z.B. Thrombozytopenie, Nierenversagen, respiratorische Insuffizienz), können zusätzlich noch R65.0 SIRS infektiöser Genese ohne Organkomplikationen bzw. R65.1 SIRS infektiöser Genese mit Organkomplikationen und/oder eine virale Sepsis mit B33.8 Sonstige näher bezeichnete Viruskrankheiten) kodiert werden [6, 7]. Ein septischer Schock ist mit R57.2 zu kodieren.
(siehe: Kodierhinweise Sepsis/SIRS).

Atemnotsyndrom (ARDS)
Bei schweren Verläufen kann sich ein ARDS entwickeln, welches je nach Schweregrad ergänzend mit einem Kode aus J80.0- Atemnotsyndrom zu kodieren ist.
Diese Kodes können laut DIMDI auch bei Kindern und Jugendlichen angegeben werden! Nur bei Neugeborenen und Säuglingen (vor Vollendung des 1. Lebensjahres) wäre P22.0 Atemnotsyndrom [Respiratory distress syndrome] des Neugeborenen der zutreffende Kode.
Der Schweregrad des ARDS ist gemäß Berlin-Definition [8] mit der 5. Stelle des Kodes J80.0- abzubilden, wobei der Horowitz-Quotient maßgeblich ist. Dabei wird eine Behandlung mittels CPAP-Maske oder Beatmung mit Druckunterstützung und einem positiven endexspiratorischen Druck (PEEP) von mindestens 5 cm WS (entsprechend 5 mbar) vorausgesetzt. Der Horowitz-Quotient ist definiert als Quotient von arteriellem Sauerstoffpartialdruck (PaO2) und inspiratorischer Sauerstoffkonzentration (FiO2). Sollte eine arterielle Blutgasanalyse nicht vorliegen, kann ersatzweise auch die Sauerstoffsättigung (sO2) berücksichtigt werden, die sich z.B. mit einem Pulsoximeter leicht bestimmen lässt.


ICD-10-GM Schweregrad PaO2/FiO2 sO2/FiO2
J80.01 Mildes ARDS > 200 bis 300 mmHg > 214,3 bis 357,3
J80.02 Moderates ARDS > 100 bis 200 mmHg > 89 bis 214,3
J80.03 Schweres ARDS ≤ 100 mmHg ≤ 89

Tabelle 2: Definition und Kodierung der Schweregrade eines ARDS

Die Umrechnung der Sauerstoffsättigung in den PaO2 kann auch entsprechend der Sauerstoffbindungskurve (Temp. 37°C, pH 7,4) vorgenommen werden [9].

Die FiO2 ist an Beatmungsgeräten direkt ablesbar (von 21% bei „Raumluft“ bis 100% bei Beatmung mit 100% Sauerstoff).

Bei Vorliegen eines ARDS sind in der Regel auch die Bedingungen einer Sepsis und eines SIRS erfüllt, so dass ergänzend B33.8 und R65.1 angegeben werden können.


Kodierung von Kontaktpersonen und asymptomatischen Keimträgern
Bei einer Kontaktperson, auch ohne Krankheitssymptome oder Erregernachweis, ist der Behandlungsanlass mit Z20.8 Kontakt mit und Exposition gegenüber sonstigen übertragbaren Krankheiten zu kodieren.

Als Kontaktpersonen der Kategorie I gelten gemäß RKI [10] Personen mit

  • mindestens 15-minütigem Gesichtskontakt oder Lebensgemeinschaft im selben Haushalt mit einem bestätigten COVID-19-Fall
  • direktem Kontakt zu Körperflüssigkeiten eines bestätigten COVID-19-Falls (z.B. Küssen, Anhusten, Anniesen)
  • Kontakt (≤ 2m) zu einem bestätigten COVID-19-Fall im Rahmen von Pflege oder medizinischer Untersuchung ohne verwendete Schutzausrüstung
  • Kontakt zu einem bestätigten COVID-19-Fall in einem Flugzeug (auch Crewmitglieder). Hiervon ist auszugehen, wenn der bestätigte Fall in derselben Reihe oder in den zwei Reihen vor oder hinter der Kontaktperson gesessen hat, Gesichtskontakt oder direkter Kontakt zu Körperflüssigkeiten bestanden hat.

Kontaktpersonen (zumindest der Kategorie I), bei denen kein Test durchgeführt worden ist, müssen als Verdachtsfälle gelten (s.u.).

Grundsätzlich besteht die Möglichkeit, dass es sich auch bei negativem Test um einen Keimträger handelt (falsch negatives Testergebnis). Solange jedoch keine Krankheitszeichen bestehen, gilt bei diesen Kontaktpersonen COVID-19 als ausgeschlossen.

Die KBV hat festgelegt [11], dass das im ambulanten Bereich vorgesehene Zusatzkennzeichen A für eine ausgeschlossene Diagnose bei den COVID-19-Kodes U07.1! und U07.2! nicht anzugeben ist. Diese Kodes sind also nicht für ausgeschlossene Diagnosen zu verwenden.

Bei Erregernachweis ohne Krankheitszeichen ist, auch bei einer Kontaktperson, als Primärkode Z22.8 Keimträger sonstiger Infektionskrankheiten mit dem Sekundärkode U07.1! anzugeben, in der ambulanten Versorgung mit dem Zusatzkennzeichen G für die gesicherte Diagnose.


Kodierung von Verdachtsfällen
Als Verdachtsfälle sind Personen zu betrachten, die Krankheitssymptome aufweisen oder Kontakt zu einem Keimträger gehabt haben (zumindest der Kategorie I, siehe oben), ohne dass aber ein Test durchgeführt wurde oder dessen Ergebnis negativ ausgefallen ist. Als Symptome, die einen Verdachtsfall begründen könnten, sind insbesondere R05 Husten, R06.7 Niesen, R07.0 Halsschmerzen, R07.1 Brustschmerzen bei der Atmung, R09.3 Abnormes Sputum und A09.9 Diarrhoe zu nennen. Diese Verdachtsfälle sind bei der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung anders als bei einer stationären Krankenhausbehandlung zu kodieren!

Im ambulanten Bereich ist bei COVID-19-Verdachtsfällen lediglich die gesicherte respiratorische Infektion (siehe Tabelle 1) oder das „gesicherte“ Symptom (z.B. J06.9 Akute Infektion der oberen Atemwege, nicht näher bezeichnet) mit dem Zusatzkennzeichen G anzugeben. Die KBV hat festgelegt [11], dass das im ambulanten Bereich vorgesehene Zusatzkennzeichen V für Verdachtsdiagnose bei den COVID-19-Kodes U07.1! und U07.2! nicht anzugeben ist. Diese Kodes sind also bei Verdachtsfällen nicht zu verwenden.

Im Falle einer laborchemischen oder klinisch-epidemiologischen Bestätigung einer COVID-19-Infektion ist dagegen U07.1! bzw. U07.2! mit dem Zusatzkennzeichen G anzugeben.

Bei einer stationären Behandlung bzw. Beobachtung von Verdachtsfällen sind die Deutschen Kodierrichtlinien 2020 maßgeblich. Gemäß DKR D008b sind bei einer Entlassung nach Hause ohne Bestätigung oder Ausschluss von COVID-10 nur die festgestellte respiratorische Infektion (siehe Tabelle 1) bzw. die Symptome zu kodieren. Um den besonderen Aufwand abzubilden, kann jedoch zusätzlich noch Z03.8 Beobachtung bei sonstigen Verdachtsfällen angegeben werden.

Sollten jedoch Behandlungen mit Bezug auf die Verdachtsdiagnose COVID-19 durchgeführt worden sein, worunter auch Isolation bzw. Komplexbehandlungen zu verstehen sind, ist U07.2! ergänzend zu kodieren, sofern die Untersuchungsergebnisse nicht eindeutig waren bzw. COVID-19 nicht sicher auszuschließen war.

Bei einer Verlegung mit der Verdachtsdiagnose COVID-19 in ein anderes Krankenhaus kann der Kode für die respiratorische Infektion mit dem Zusatzkode U07.2! kodiert werden, auch wenn keine Behandlung eingeleitet worden ist.

Sollten mindestens zwei Pneumoniefälle mit spezifischem klinischen Bild, aber ohne Erregernachweis, in einer medizinischen Einrichtung, einem Pflege- oder Altenheim auftreten, bei denen ein epidemiologischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird, gilt COVID-19 als epidemiologisch bestätigt und die Erkrankten als Kontaktpersonen [12]. Neben dem Kode für die Pneumonie ist dann auch Z20.8 sowie U07.2! anzugeben, bei einer ambulanten Behandlung mit dem Zusatzkennzeichen G.


Abbildung 1: Kodierung von Exposition, Infektion und manifester Erkrankung.
Gelb markiert sind symptomatische Fälle mit positivem Testergebnis, die als erkrankt gelten. Nicht alle Erkrankten, bei denen die Diagnose COVID-19 klinisch- epidemiologisch bestätigt ist, sind jedoch getestet, auch kann der Test ein falsch- negatives Ergebnis haben. In diesen Fällen ist neben der Manifestation ergänzend U07.2! zu kodieren (orange markiert).
Fälle mit positivem Testergebnis (Keimträger), aber ohne klinische Symptomatik, gelten nicht als erkrankt (hellblau markiert).
Ungetestete Kontaktpersonen (rosa) gelten als Verdachtsfälle, ebenso symptomatische ungetestete Patienten (weiß).
Grau markiert sind asymptomatische infizierte Personen, bei denen kein Kontakt mit Keimträgern bekannt ist und aufgrund fehlender oder falsch-negativer Testung das Übertragungsrisiko bisher noch nicht erkannt werden konnte.



Abrechnung im G-DRG-System 2020
Im G-DRG-System wird je nach Hauptdiagnose D63Z (Pharyngitis/Laryngitis), E69C (Bronchitis), E70Z (Bronchiolitis) oder bei einer Pneumonie E79C erreicht.
Im Falle einer mindestens 10-tägigen Isolation mit Komplexbehandlung (8-98g.02 ff.), allerdings nur bei einer Pneumonie, ist eine Schweregradsteigerung zu E79B möglich (BWR 0,742 zzgl. Pflegeentgelt).

Bei einer Beatmungsbehandlung mit einer Dauer von mindestens 25 Std. und einer Verweildauer von mindestens 3 Tagen wird die Basis-DRG E40 erreicht, je nach PCCL, Alter und Aufwandspunkten einer intensivmedizinischen Komplexbehandlung die Stufen C, B oder A (BWR 1,555 bis 3,406 zzgl. Pflegeentgelt). Die Basis-DRG E40 wird auch mit 0 bis 24 Beatmungsstunden und sogar bei Tagesfällen erreicht, wenn ein Atemnotsyndrom (J80.-) als Hauptdiagnose angegeben wird. Die Kodierung eines Atemnotsyndroms setzt allerdings in der Regel eine zumindest kurzfristige Beatmung oder Atemunterstützung (CPAP) mit einem PEEP von mindestens 5 mbar (entspr. 5 cm WS) und eine arterielle Blutgasanalyse voraus (Horowitz-Quotient PaO2/FiO2) ≤ 300).
Bei einer Beatmungsdauer von mehr als 95 Stunden werden die Beatmungs-DRGs A13 bis A06 erreicht.

Bei einer Isolation (Quarantäne) ohne Krankheitserscheinungen (Hauptdiagnosen Z20.8 bzw. Z22.8) ist nur Z64D (BWR 0,313 zzgl. Pflegeentgelt) abrechenbar, auch bei einer Isolation mit Komplexbehandlung (8-98g ff.)



Literatur
  1. www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Risikobewertung.html
  2. Berger A, Drosten C et al.: Severe acute respiratory syndrome [SARS] – paradigm of an emerging viral infection. J Clin Virol 2004; 29: 13-29
  3. www.dimdi.de/dynamic/de/das-dimdi/aktuelles/meldung/icd-10-who-und-gm-u07.1-kodiert-covid-19-coronavirus-krankheit-2019/
  4. www.dimdi.de/dynamic/de/das-dimdi/aktuelles/meldung/icd-10-who-und-gm-u07.2-kodiert-verdacht-auf-covid-19
  5. ICD-10-GM 2020 Systematisches Verzeichnis. Herausgeber: DIMDI Köln
  6. Bone RC et al. Chest 1992; 101(6):1644–1655
  7. Singer M et al. JAMA 2016, 315(8):801–810
  8. Ranieri VM et al.: Acute Respiratory Distress Syndrome – The Berlin Definition. JAMA (2012), 307, 2526–2533
  9. www.sepsis-gesellschaft.de/sepsisdefinition-und-kodierung
  10. www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Kontaktperson/Management_Download.pdf?__blob=publicationFile
  11. www.kbv.de/media/sp/PraxisInfo_Coronavirus_Kodieren.pdf
  12. www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Falldefinition.pdf?__blob=publicationFile


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© Dr. med. Rolf Bartkowski (Stand: 27.03.2020)